認定権者記載欄
様式第 イ
中小企業信用保険法第 条第 項第 号 規定 よる認定 請書 イ
成 暻 日
斐市長 様
請者
住 所
氏 印
称及び代表者 氏
私 表 記載 る業を営ん いる 記 り 注 生 いるた 経営
安定 支障 生 り 中小企業信用保険法第 条第 項第 号 規定 基 認定されるよう
願い 表)
※ 表 指 定 業 種 あ っ 売 高 等 減 少 生 い る 事 業 属 る 指 定 業 種(日 本 標 準
産 業 分 類 細 分 類 番 号 細 分 類 業 種 )を 記 載 当 該 指 定 業 種 複 数 あ る 場 合 そ 中
最 近 間 最 売 高 等 大 い 事 業 属 る 指 定 業 種 を 左 太 枠 記 載
記
売 高等
前 企 業 全 体 売 高 等 対 る 記 表 記 載 た 指 定 業 種 以 属
る 事 業 売 高 等 減 少 額 等 割 合
×100 割合 ％
： 込時点 ける最近 暻間 指定業種 属 る事業 売 高等 ： 期間 対応 る前 暻間 指定業種 属 る事業 売 高等 ： 期間 対応 る前 暻間 全体 売 高等
企 業 全 体 売 高 等 減 少 率
×1 0 0 減 少 率 ％ ： 期 間 全 体 売 高 等
： 期 間 対 応 る 前 暻 間 全 体 売 高 等
斐商第 号 成 暻 日
記 り相違 いこ を認定
本認定書 暼効期間： 成 暻 日 ら 成 暻 日
(認定者) 斐市長 保坂 武 印
注 本 様 式 指 定 業 種 属 る 事 業 売 高 等 減 少 請 者 全 体 売 高 等 相 当 程 度 影
響 を 与 え い る こ よ っ 請 者 全 体 売 高 等 認 定 基 準 を 満 た 場 合 使 用 る
注 販売数量 減少 又 売 高 減少 等を入れる 留意事項
本認定 別 金融機関及び信用保証協会 よる金融 審査 あり
市町村長又 特別区長 ら認定を けた後 本認定 暼効期間 金融機関又 信用保証協会 対 経営安
請書イ 添付書類 例
請者 ： 称及び代表者 氏
表 ：売 高 減少 いる指定業種
売 高 減少
いる指定業
種 ※ ※
.最近 暻 前
期 売 高
.最近 暻 成
●暻～ 成
●暻 売 高
.減少額
●●業
●●業 ●●業
合計
※ ：認定 請書 表 .欄 記載 る指定業種 日本標準産業分類 細分類番号
細分類業種 業種を記載 .欄 売 高 把握 いる指定業種
記載
※ ：指定業種 売 高を合算 記載 るこ
表 ：全体 売 高
最近 暻 前 期 全体
売 高
最近 暻 成 ●
暻～ 成 ●暻 全
体 売 高
減少額
前 企 業 全 体 売 高 等 対 る 指 定 業 種 属 る 事 業 売 高 等
減 少 額 等 割 合
×100 ＝ ％
企 業 全 体 売 高 等 減 少 率
×100 ＝ ％
注 認定 請 あたっ 表 記載 いる指定業種 属 る事業を営ん いるこ
疎明 る書類等 例え り扱っ いる製品ンサヴビス等を疎明 る書
類 許認 証 や 記 売 高 分 る書類等 例え 試算表や売 帳
請書イ 添付書類
請者 ：
表 ：売 高 減少 いる指定業種
売 高 減少
いる指定業
種 ※ ※
.最近 暻 前
期 売 高
.最近 暻 成
暻～ 成
暻 売 高
.減少額
合計
※ ：認定 請書 表 .欄 記載 る指定業種 日本標準産業分類 細分類番号
細分類業種 業種を記載 .欄 売 高 把握 いる指定業種
記載
※ ：指定業種 売 高を合算 記載 るこ
表 ：全体 売 高
最近 暻 前 期 全体
売 高
最近 暻 成
暻～ 成 暻
全体 売 高
減少額
前 企 業 全 体 売 高 等 対 る 指 定 業 種 属 る 事 業 売 高 等
減 少 額 等 割 合
×100 ＝ ％
企 業 全 体 売 高 等 減 少 率
×100 ＝ ％
注 認定 請 あたっ 表 記載 いる指定業種 属 る事業を営ん いるこ
疎明 る書類等 例え り扱っ いる製品ンサヴビス等を疎明 る書
類 許認 証 や 記 売 高 分 る書類等 例え 試算表や売 帳
